以下關於大陸山東省膠濟鐵路於四月二十八日清晨所發生的重大事故
的調查原因與分析。


一、事故機車：京局京段ＳＳ９Ｇ－０１８２號電力機車(Ｔ１９５次)
　　　　　　　濟局濟段ＤＦ１１－０４００號柴電機車(５０３４次)

二、事故地點：濟南鐵路局轄內，膠濟線鐵路王村站至周村東站間
　　　　　　　K290+784~K293+780處


三、事故概況：

　　2008年04月28日04時38分，北京開往四方的T195次特快列車，因列車晚
點，運行至膠濟鐵路下行線於淄博市王村附近的一個彎道時，由於超速過彎
導致機車後位第 9到17車的客車橫向甩尾，客車從第 9節開始脫線出軌，並
翻覆侵入上行線鐵路。 2分鐘後，亦即04時41分，煙臺開往徐州的5034次普
快列車由 DF11-0400號機車牽引，從上行線開來，行駛至事故路段時發現險
情但已煞車不及，機車撞上T195次次的第 9、10節車廂後脫線出軌並翻覆，
機車後位第1、2節車廂出軌傾覆，機後第 3、4、5節車廂隨著巨大慣性橫在
了上下行鐵路上。

　　5034次的撞擊力和機後車廂的扭轉力使得T195次列車從第 9節車廂開始
斷裂，第 9節列車被撞扁扭曲，以後的車廂翻滾下路基並倒在路基左右兩旁
。T195的第 8節車廂受到拉動也隨著出軌，但T195次機車和機車後方第 1至
 7節客車並沒出軌亦未翻覆，最終駛離事發地。


四、事故原因初步分析：

　　該彎道是為保證該段鐵路施工而臨時修建的鐵路，因為鐵道部鐵道提速
，所以將此段原來線路封閉，做“拉直”處理。

　　該段彎道限速80km/h，但T195次行至此處的速度為 131km/h，超速導致
出軌是直接原因。

　　為什麼開這麼快呢？因為T195次當時已經晚點40多分鐘了。但是晚點就
應該在此限速地段開快車麼？正確原因根本就不是因為列車晚點而導致司機
超速趕點，而是濟南鐵路局並未把此處的限速通知正式的通知至北京鐵路局
，所以司機行至此處時，因為未接到限速通知，列車運行監控器亦未輸入限
速的通知，故司機根本就不知道此處限速已經降低到80公里了。

　　而中國的鐵路在機車內均安裝有運行監控器，機車在出發前，需將運行
全線各路段的限速數據通過寫入IC卡後輸入運行監控器，如果列車實際運行
速度超過了運行監控器中設定的速度，火車將強制減速。此點與台鐵 ATP列
車自動防護系統其實是很類似的，只要司機一超速，運行監控器將會強制機
車洩氣將列車停下來。

　　另外，按照鐵道部有關技術規範，限速路段前一車站在接到調度命令後
，應通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂「車機聯控」( 台鐵稱為
呼喚應答 )。

　　根據“濟鐵運函〔2008〕第 154號文件：關於實行膠濟線施工調整列車
運行圖的通知”：自04月28日00時00分起，取消下列10項的調度命令：
01月22日4113號、04月19日4139號、04月17日4130號、04月24日4151號、
04月02日4266號、04月04日4273號、03月23日4240號、03月23日4241號、
04月21日4147號、04月19日4142號命令。

　　其中，03月23日第4240號調度命令如下：膠濟線 K290+784~K293+780 處
因施工臨時限速80km/h。

　　在2008年04月23日，濟南鐵路局發佈了調整運行圖的第 154號文件 (亦
即膠濟鐵路將進行改點)，文件將從2008年04月28日00點起正式執行。但是，
第 154號文件是涉及調整運行圖(改點)的重要文件，按慣例應通過公文傳遞
的渠道下達。

　　由於北京機務段並非是濟南局的下轄單位，根據一般公文的行文慣例，
濟南鐵路局沒有把它列為了受文單位，只做為了抄送單位。按慣例，此類型
公文應由受文單位北京局逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機
務段、車輛段，程序冗雜。對於 4天後就要執行的 154號文件，濟南局抄送
北京局卻採用了車遞的平信方式。信件目前在何處，尚不得而知。

　　由於 154號文件已將臨時限速改為圖定限速，濟南局便於04月26日發佈
了4158號調度命令，廢止了4240號調度命令。但遺憾的是，4158號調度命令
沒有提及 154號文件中施工路段已改為正式限速的任何內容。同樣，調度命
令得到了快速執行。

　　在事故前，北京機務段的執行人員沒有看到 154號文件，但反而看到了
4158號調度命令。於是，原本寫入運行監控器的限速指令被刪除了。同樣的
狀況亦發生在非濟局的5033、2557、2245次等多次列車的牽引機車上。

　　04月27日22：50分，由北京開往青島的T195次列車於北京站正點發車。

　　04月28日02：30分，濟南西調度派班室值班主任陸敏，向值班調度員彙
報說2557次機車司機運行至周村東--王村下行線 K293+780M-K290+784M 處，
 LKJ運監器顯示允許速度120公里/小時，而實際司機發現限速標誌為80公里
/小時，故司機按80公里/小時通過。

　　02：35分左右，值班調度員蒲曉軍立即電話詢問濟南機務段派班室值班
主任吳海春有關上述限速地段的限速情況，吳海春說2245次列車的司機也向
機務段彙報這個運監器速限與實際速限不符的問題。

　　調度問運監器允許速度是多少，他說修改晶片的人不在機務段，屬於電
務段管。

　　02：40分左右，值班調度員使用 GSM-R車機聯控通知後續5025次列車司
機運行至該地點時，如線路允許速度與實際不符，按 80公里/小時運行，司
機運行至該處發現確實與實際不符，司機按80公里/小時通過。

　　03：00分左右，值班調度蒲曉軍通知周村東、王村站值班員分別通知上
、下行司機，仍按4240號、4241號命令內容中的限速里程限速80公里運行，
並預告司機。

　　03：50左右，值班調度員隋福海再詢問後續 T25次列車司機，在王村--
周村東下行線允許速度是多少，司機說未運行該地方不清楚，調度員要求司
機在該區間按 80公里/小時運行。在列車 80公里/小時通過後，司機彙報說
運監器允許運行速度為 145公里/小時。

　　04：00左右，值班調度員根據濟鐵運函〔2008〕 154號文件，發佈4443
、4444號調度命令，要求限速關係兩端站王村與周村東及濟南東、濟南、淄
博站分別交上、下行各次列車，在上述運監器限速與實際限速不符之地點均
限速 80公里/小時。

　　王村站值班員收到了4444號調度令，但是沒有按照規範的格式進行車機
聯控，在呼答時沒有對限速進行確認。喪失了最後一次逃出生天的機會，鑄
成大錯。

　　04：38分，T195次列車在以 131km/h的速度過施工便線的時候，由於轉
彎半徑過小而形成了巨大離心力，致第 9車廂與第10車廂間的連接頭脫落，
在後部車廂的強大推力下，使 9-17號車廂脫軌，其中15-16號車廂正倒在了
對面上行線的鐵軌上。

　　另有分析指出，當時司機可能忽略了1400m外T字減速牌，而發現了800m
外的黃色減速燈，而採取了緊急制動的措施。故當時列車實際運轉速度有可
能超過140公里/小時，因採取了緊急制動，故列車翻覆時，速度為131公里/
小時。且列車在彎道處緊急制動更容易引起翻覆。

　　T195次翻覆時，由於部份車體架在上行線的鋼軌上，促發了自動短路裝
置，使這個區間的信號機顯示為紅色停車信號，從而使這個區間自動閉塞。
不幸的是，當時從煙台開往徐州的5034次已經進入了這個閉塞區間。而牽引
5034次的是DF11G-0400機車。該機車運行監控器的最高限速同樣是145km/h。

　　當時是黎明前的黑暗，列車司機只能憑藉列車的前照燈觀察前方鐵軌。
而國產機車的前照燈最大照射距離不超過200～300米；如果5034次列車按時
速80km/h的速度行進時緊急制動，則制動距離至少需要 700米，顯然5034次
列車司機員第一時間發現了危險，亦採取了緊急制動的措施，但因5034次列
車已經過於接近翻覆之T195次列車車廂，雖緊急制動但已於事無補。

　　04：41分，5034次列車撞上了已傾覆的T195次列車。從側面撞擊在15－
16節車廂處，導致5034次列車1－5節車廂出軌。這一不幸的撞擊，加大了事
故的傷亡。

　　05：30左右，為了弄清T195次事故原因，值班調度員蒲曉軍詢問王村站
值班員張發勝，限速的命令交沒交司機，值班員說限80公里的命令交司機了。

　　按照常規，此調度命令通知到鐵路站點，然後由值班人員用無線對講機
通知司機。兩者的通話會被錄音，並記入列車“黑匣子”。

　　但致命的是，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發。而王
村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車
機聯控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。

　　此時只剩下最後一條防線：依靠T195司機的肉眼觀察發現 80公里/小時
限速牌，然後對列車限速。但事實證明，最後的救命稻草是如此脆弱。淩晨
四點半正值司機最為疲憊之時，他顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。　　


五、結論：

1.濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴
　肅。濟南局《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即 154號檔，
　23日印發，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上
　發佈，對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為
　了抄送單位。檔發佈後在沒有確認有關單位是否接到的情況下，04月26日
　又發佈了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東
　間便線限速的4240號調度命令(154號文件對該地段限速80km/h的條件並未
　取消)，導致各相關單位在沒有收到154號檔的情況下，根據4158號命令，
　盲目修改了運器資料，取消了限速條件。

2.濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器資料
　不符時，濟南局於04月28日04時02分補發了k293＋780--k290＋784處限速
　80km/h的4444號調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了
　調度命令。

3.王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認
　真執行車機聯控。 同時，北京局在沒有接到154號檔、也未確認限速條件
　的情況下，就盲目修改運器晶片；機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止
　事故的最後時機。


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