【 以下文字轉載自 charlie 的信箱 】
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作者: z8810001 (小雀) 看板: med88
標題: 宋瑞珍副校長暨醫學院院長給大家的信
時間: Fri Dec 27 14:43:59 2002

 Dear faculty and medical staff,
     Recently our homeland has encountered too many medical mishaps.
  On Nov. 29, a baby girl died and 6 others were in critical
condition after they were mistakenly given a muscle relaxant
(Atracrium) instead of hepatitis vaccine at a private hospital.
 And on Dec. 5, 15 children became ill after they were erroneously
given a diabetic medicine (Euglucon) instead of an antihistamine
(Periapine) at a private clinic.  In the latter incident, actually
 approximately 150 adult patients might have mistakenly received
Euglucon at the clinic.  Following these incidents, our acting
Minister of Health, Dr. Shing-jer Twu, stated that these were
merely “traffic accidents” bound to happen “no matter who
was the Minister” and that he should not be held responsible
for such a painful incidence to many families involved.
     Confronted with these medical mishaps, the Ministry of
Education and the Ministry of Health have independently called
 for meetings to discuss how and why these medical errors
occurred.  They seem to do not realize that the above mentioned
 incidents reflect only the tip of an iceberg, and that many
medical errors are happening every day as a result of our health
 care system and loss of goals in our education.  I have come
across an article commenting about this problem written by one
of our faculty members (趙可式老師) (Liberty Times自由時報－
Dec. 22, 2002).  The article has clearly addressed the goals
and mission of medical education (see below).
     In essence, we should be vigilant about our daily practice,
 e.g., writing prescription legibly, double checking written
orders, reconfirming results of diagnostic test, carefully
performing each procedure etc..  The quintessence of medical
practice is “patient-centered” rather than
“physician-centered”.  After all, our goals and mission are
to take good care of patients and to promote health for the society.




護理人員給錯藥，護理教育難辭其咎
                                                       趙可式

　　蔡晴婷小妹妹於12月18日晚上離世，父母哀傷欲絕，任何人聽到此新聞
都會為之心痛不已，又一個給錯藥的悲劇！
　　
    台北縣北城婦幼醫院及屏東崇愛診所給錯藥、打錯針事件引起全國休克
性反應，但希望不要像別的新聞事件一樣，五分鐘熱度後又忘記了，轉而興
趣別的新新聞。多少個無辜的小生命從此不見這美麗世界，多少個破碎父母
心從此鬱鬱人生。這兩件草菅人命事件並非單一個別現象，它們只呈現問題
的冰山一角，真正的問題所在，是護理教育難辭其咎！
　　我國文化是「士大夫的文化」，服侍人的人是最低賤的行業，而作官－
指揮人的行業，是最高尚的社會價值。在我國社會中，並沒有像基督教背景
的歐美文化，「替人洗腳」是有意義的、神聖的、高價值的。因此像「護理
人員」這一行，一直被社會貶成如同醫師的跟班、屬下、甚至女傭，是不需
頭腦，不必智慧，只要乖乖聽話，肯伺候人就好的職業。教育嗎？不需讀很
多書，任何護理學校畢業都可以了。台灣近年教育政策的開放，幾乎沒有限
制地任由各學校設立，學校太多，為了能生存，幾乎有學生就收。而收進來
的學生，幾乎保證他能畢業。至於中間的學習過程、教育的品質、學生的品
質、畢業生的品質，也就任由各學校自由心証了。

　　由北城婦幼醫院黃靖惠護士的案例，引出護理教育的根本問題。報紙及
電視媒體有報導將錯誤還模糊焦點地去追查麻醉師為何將肌肉鬆弛劑與疫苗
放置同一冰箱？黃姓護士取藥時還問另一名鄭姓護士為何疫苗包裝不同？鄭
姓護士說可能包裝改了等等。這些理由簡直匪夷所思。黃姓護士即使不識字
，也該對對藥瓶上的ABCD與醫師處方上的字母是否符合。事實上所有的護理
學校從第一站基本護理課起，就會耳提面命學生在給藥時必須「三讀五對」
，即三讀藥名：取藥時、給病人藥時、放回藥時。五對即：藥名對、病人對
、給藥的時間對、給藥途徑對（如口服、肌肉注射、或靜脈注射等）、及給
藥劑量對。護理學生在考試或實習時若此三讀五對發生錯誤，很有可能該科
成績就會死當。學生在成績的恐嚇之下，常會小心謹慎，盡量不出錯。但出
了校門，沒有老師盯著，三讀五對就可能拋到九霄雲外了。因此若是護理教
育只教導學生死背規則，強調技術及效率，而忽略了人文的素養，我們只有
「訓練」出「護匠」，充其量打針打得很快，卻無法「教育」出人性化照顧
人的「護理師」，富有民胞物與的現代南丁格爾。

　　「教育」是百年大計的志業，護理教育更重要的是啟發培養學生背後隱
藏著的人生觀、生命觀、與價值觀。護理人員參與了人們的生老病死，人們
將生命與健康托付在我們手中，這是一份參天地之化育的神聖使命。護理人
員若有足夠的自尊自重，他就會以自己的這一份價值為榮。

　　面對別人信任地託付生命與健康，護理人員必須體認生命的意義與價值
。人類生命不只有主觀的價值，更有其客觀的價值，許多形式的生命如有缺
陷的嬰兒、殘障、失智症、植物人、末期絕症患者等等，他們的生命之神聖
性與其他人是一樣的。生命不只具價值，更具有意義。人必須找出生命的意
義及生命中必然的痛苦與死亡的意義。護理教育在傳授各種專業知識與技術
的同時，更重要的是培養其對生命的尊重及民胞物與的情懷，想想現在這位
病人若是我的父母、我的孩子、我的兄弟姊妹或我的配偶時，我會希望他遇
到怎麼樣的護士？筆者以前有位同事，一邊照顧一位肝癌末期快去世的病人
時，一邊還歡欣興奮地向其他同事述說著，要趕快下班，急著與先生孩子去
看電影及吃飯。四年後他的丈夫也因肝癌去世，她身心俱瘁，患了長達十年
的憂鬱症。如果護理人員能多些人文素養，多點人本精神，對生命有更深的
洞悉，對價值觀與生命意義有更殷切的反省，對生命倫理有更切實的認知，
就不需要再由老師押著三讀五對，而是每一顆藥，每一管針，是從我的生命
通傳到對方的生命，能不慎乎？此時護理人員可能不是三讀五對，而是自動
自發地五讀七對，因為對方的生命健康交在我手裡！更進者，每一個我所照
顧的人，都是具有生命尊嚴的獨特唯一的人，他不但具有獨一無二的身心靈
，而且也是一位父親或母親或丈夫、妻子等等別人的親人，他的生命是如此
重要，他的存在對家庭或社會是如此有意義，我怎麼能不珍惜地呵護呢？

　　如果護理學校如同學店般製造出粗糙產品，而無法培養一位具人文氣質
人本素養的護理人員，那麼北城醫院或崇愛診所的事件絕不會是最後一件，
下一位被給錯藥的人可能是您、是我、或是我們的親人。草菅人命的背後是
生命觀、價值觀、與意義觀的問題，是對人生信念的問題，是敬業樂業的問
題。護理學校不是職業補習班或訓練所，而是一個教育機構，為得是教育一
個「人」，而非一個會打針或灌腸的技術員。

　　台灣的醫學系教育多年來的評鑑工作只是浮淺表面的「紙上作業」而已，
直至兩年前由黃崑巖院長領導組織了國家衛生研究院的台灣醫學教育評鑑委
員會，才真正落實了醫學院校的評鑑制度。目前我國的「醫學院評鑑委員會」
（TMAC：Taiwan Medical Accreditation Council）的評鑑水準已與先進國家
並駕齊驅，並獲得美、澳等國的認同，與其有同等的品質，表示我國的醫學教
育已與先進國家同步了。
　　
    但護理教育呢？護理人員與醫師同樣是第一線的健康服務尖兵，是醫師的
夥伴同事，但從另一方面而言，可能更直接影響到人們的福祉。如果一位醫師
開錯處方，若病人運氣好，碰到一位好護士，就會發現處方的錯誤而與醫師討
論更正。但若醫師處方正確，卻遇到護士執行錯誤，病人的受害就無人可以阻
止了，畢竟除了外科手術外，其他種種治療的操作及執行者是護理人員啊！
　　護理教育的評鑑工作急不可待了！學店式的學校，粗糙產品的製造過程，
是教育體系的毒瘤，誰來診斷？誰來治療？誰來把關護理教育的品質？懇祈護
理教育界借著此次事件能使護理教育的評鑑落實。
                             作者　趙可式／成功大學醫學院護理系副教授
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